Assegurança de salut, Mas-Colell i l’argument liberal-llibertari (I)

“The mathematical prerequisites for use of the book are basic knowledge of calculus, some familiarity with linear algebra and a grasp of the elementary aspects of probability”

MAS-COLELL, ANDREU, MICHAEL DENNIS WHINSTON, AND JERRY R. GREEN. MICROECONOMIC THEORY

El 1994, se’ns va regalar la creació d’un llibre ‘ANÀLISI ECONÒMICA DE LA SANITAT’ patrocinat per l’administració sanitària de Catalunya, que és una recol·lecció d’escrits per una sèrie d’autors, entre ells Andreu Mas-Colell, Xavier Freixes i Joseph Stiglitz. Tots els escrits es desenvolupen al voltant de l’economia de la salut, encara que n’hi ha d’altres que toquen de forma més general la qüestió de l’Estat del Benestar.

Mas-Colell (PhD, University of Minnesota, 1974), es actualment conseller d’Economia i Coneixement de la Generalitat de Catalunya, ha estat un investigador molt prolífic, la majoria de les seves contribucions han girat entorn l’equilibri neowalrasiá. Mas-Colell ha estat professor a Harvard, Berkley i ara ho és de la Universitat Pompeu Fabra (en excedència), va ser editor de Econometrica entre 1988 i 1992, una de les revistes més importats d’economia en l’àmbit mundial i fundador de la Barcelona Graduate School of Economics. És fellow de la Econometric Society i en va ser el seu president el 1993. La publicació del llibre mencionat, justament va ser un any abans que Mas-Colell publiqués, juntament amb dos altres autors, el seu magnum opus, el llibre que es convertiria en el manual de microeconomia de referència mundial: MICROECONOMIC THEORY, del qual la cita inicial d’aquesta entrada és un acudit de mal gust. Recentment se li ha otorgat un doctorat honoris causa per la University of Chicago.

L’argument llibertari i la crítica de MAS COLELL

L’escrit de Mas-Collel en l’obra mencionada a l’inici té per títol ‘Sobre el caràcter obligatori i universal de l’assegurança de salut’ [versió en català i una traducció no professional al castellà], versa en especial sobre el que anomena l’argument llibertari (de libertarian als EE.UU), de com no es exitós i quins remeis hi ha, gairebé sempre, des d’un criteri d’eficiència.

Segons defineix Mas-Colell, l’argument llibertari consisteix en:

Reduïda a l’essencial, la posició llibertària mantindria que una pòlissa d’assegurança mèdica seria com qualsevol altra mercaderia comerciable en mercats competitius. Els agents econòmics són lliures i sobirans per adquirir-la. Si ho fan així, queden coberts en cas de crisi de salut, i al contrari si no ho fan. És clar que qui no l’hagi adquirida patirà doblement en cas de malaltia: per la malaltia mateixa i pels més grans dificultats i cost de proveir-se d’atenció mèdica. Però, per al llibertari, això no hauria de ser motiu de preocupació social. La malaltia és un acte de Déu sobre el qual res no es pot fer a priori i les despeses mèdiques són una elecció conscient i meditada d’un subjecte econòmic que ja sabia que hauria d’assumir les conseqüències de la no adquisició d’assegurança en l’eventualitat de malaltia.

Mas-Colell creu que l’argument llibertari és especialment problemàtic per la dificultat de contractar una assegurança ex ante (previ a la resolució d’incertesa).

Mas-Colell, comença exposant un model molt simplificat d’un mercat competitiu d’assegurances mèdiques i veure quines són les condicions d’eficiència:

Com que el teòric és molt lliure de fer les seves hipòtesis, suposaré, en conseqüència, que ens concerneix una col·lectivitat formada per individus d’idèntic nivell de riquesa i de renda. Per no introduir diferències de forma indirecta, suposaré, a més, que els membres de la societat són idèntics ex ante, és a dir, abans de la resolució de la incertesa, els diferents individus, poden tanmateix exhibir diferents graus de salut.

Un model formal de simplicitat extrema podria ser el següent. Tenim dos períodes, t = 1 i t = 2. Hi ha dos estats personals de salut: bona (b) i dolenta (d). L’estat de salut es coneix al començament del segon període. La probabilitat de posar-se malalt és 0 < α < 1, i és independent entre els diferents individus. Suposant que la població es prou nombrosa per a l’aplicació de la llei dels grans nombres, se segueix que al principi del període 2 una fracció α de la població necessitarà atencions mèdiques. Per simplificar, suposaré que hi ha un tractament mèdic disponible només a dos nivells: o aquest s’aplica o no s’aplica. El cost d’aplicació és c > 0 i, en principi, els malalts poden rebre’l o no. A fi de concentrar-me en el problema que ara ens interessa, suposaré, a més, que l’estat de la malaltia és prou penós, o que c > 0 és prou baix, perquè qualsevol assignació eficient de recursos impliqui que tots els malalts reben tractament.

Sota les hipòtesis anteriors hi ha una sola assignació social de recursos que sigui eficient i que preservi la igualtat entre els agents econòmics (és a dir, que no comporti redistribucions de riquesa). La podem descriure de la manera següent. En primer lloc tots els malalts seran atesos, a un cost total de αc. En segon lloc, a cada agent se li assignarà el mateix esquema de pagaments/subsidis (tb,td) on la quantitat tb és interpretada com la quantitat que s’ha de pagar (si tb < 0) o rebre (si tb > 0) si l’estat de salut és bo i, semblantment, la quantitat td és interpretada com la quantitat que s’ha de pagar (si td < 0) o rebre (si td > 0) si l’estat de salut es dolent (i es rep tractament mèdic). Aquestes quantitats han de complir tb + td = -αc, a fi de finançar el sistema sanitari. Subjecte en aquesta condició, els valors de tb, td  es determinaran per les condicions habituals d’eficiència (és a dir, igualant les utilitats marginals de la renda en els dos estats). Sota les condicions normals del problema sempre tindrem tb < 0 (és a dir, en cas de bona salut es paga). Pel que fa td és possible que td < 0 (també es paga quan s’està malalt) però també que td > 0 (és a dir, a més del tractament mèdic es rep un subsidi). Aquest esquema de pagaments/subsidis té la interpretació natural d’una assegurança de salut: tots els ciutadans, que són idèntics, paguen una prima -tb amb independència de l’estat de salut (és a dir, pagada en la pràctica abans que es conegui l’estat de salut) i, en cas de malaltia reben tractament i la quantitat tb-td (típicament una quantitat no negativa). A aquest arranjament, que d’ara endavant centrarà la nostra atenció, l’anomenaré la cobertura universal eficient.

El problema per al llibertari consisteix en la creixent dificultat contractació ex ante i si el mercat intenta actuar sota els criteris exposats de Mas Colell en la cita anterior per evitar la crítica, Mas-Colell comenta que hi haurà problemes de selecció adversa. Tot i que el problema de la selecció adversa és de gran interès, avaluarem la crítica inicial del Mas Colell a la posició llibertaria (en el següent post) en els seus propis mèrits, especialment si el problema de la selecció adversa es dóna només quan el mercat intenta evitar la crítica de Mas-Colell operant sota les condicions prèviament especificades.

Una assegurança de malaltia, com d’altra banda tota assegurança, deu la seva virtualitat a la possibilitat de ser adquirida abans del que en llenguatge tècnic anomenarem la resolució d’incertesa. Per exemple, és evident, tant per al teòric llibertari con per a nosaltres, que quan s’ha desenvolupat una condició d’hipertensió ja no és el moment de pretendre adquirir una assegurança de salut a primes raonables. Es a dir -repetint l’argument de més amunt- amb una població homogènia, l’eficiència econòmica requereix que el moment de decisió per l’acte assegurador es doni quan els agents econòmics encara són iguals i ex ante i la separació entre els afavorits per la fortuna encara no hagi començat.

Però és aquí precisament on hi ha el problema i la dificultat, per a mi decisiva, del plantejament llibertari. Es dubtós que aquesta possibilitat d’un moment original i diferenciable hagi existit mai, però el que és segur és que el progrés de la tecnologia i la ciència mèdica fa que, cada vegada més, aquest hipotètic moment original d’igualar ex ante es retrotregui als temps que precedeixen el naixement. Ens acostem al dia en què serem un llibre obert quan naixem, el dia en què, per exemple, l’anàlisi d’una cèl·lula al néixer, o en estat fetal, proporcionarà una radiografia molt precisa de la categoria dels riscs a la qual pertanyem. O millor dir, en què tal examen tindrà la possibilitat de catalogar-nos en categories de risc molt diferents des de l’instant mateix, o abans, de venir al món. A mi em sembla que aquest avença de coneixement científic i de la tecnologia és imparable i que pretendre posar-li barreres seria una tasca d’una futilitat summa.

Cal subratllar aquest punt perquè té una importància fonamental: en les condicions descrites més amunt la provisió via mercats de serveis de salut no pot aconseguir la cobertura universal eficient (en particular, en el nostre cas de la població homogènia) perquè de fet els individus en el moment d’assegurar-se ja són diferents. En aquesta circumstància qui pertanyi a categories desfavorables de risc acabarà pagant més i el resultat final no serà, per tant, la cobertura universal eficient (podrà succeir que, tot i això, els malalts rebin tractament mèdic perquè ells mateixos s’ho paguen  ex post, però és evident que aquest sistema de finançament s’allunya molt de l’eficiència, ex ante, que és la que compta).

Per a Mas-Colell, la solució és una assegurança pública obligatòria, que podria imposar la cobertura universal eficient i a l’hora fer ús de la informació addicional que revelen els avenços tecnològics i mèdics.

La crítica de MAS-COLELL VS la selecció adversa, no confonem.

L’argument de Mas-Colell té a veure que amb la creixent dificultat de contractació ex ante, les asseguradores cobraran primes diferents del model amb la població homogènia (que és com sembla una població si no es coneixen les diferències de riscos entre individus), l’asseguradora té “massa” informació i al cobrar diferents primes no té perquè donar-se la cobertura universal eficient: “En resum: la disponibilitat, tot i en principi, de la informació destrueix la possibilitat de la cobertura universal eficient”. El problema de la selecció adversa és just al contrari, perquè aquesta es doni es necessari que hi hagi informació asimètrica, el comprador d’assegurança ha de saber més sobre la seva salut que l’asseguradora. Tot i així ens trobem això: “He d’advertir que el problema d’informació que estic discutint és ben conegut en la literatura sota el nom del problema de la selecció adversa, i la tesi que estic mantenint és, al capdavall, que el progrés tècnic està agreujant acceleradament aquest problema i l’està convertint en un problema (per no dir, el problema) de rellevància central en l’anàlisi econòmica de la salut.

STIGLITZ I ROTHSCHILD (1976)

STIGLITZ I ROTHSCHILD (1976)

Suposarem, de bona fe (sense acusar a Mas-Colell d’equivocació), que es refereix a si les companyies d’assegurances intenten solucionar el problema que ell menciona inicialment, posant preus sense discriminar per risc (com si en no coneguessin les diferències de risc entre individus, ignoren aquesta informació) llavors es dóna selecció adversa. No és el cas que el progrés tecnològic accentuï el problema directament, al contrari, hauria de desaparèixer ja que cada vegada serà més difícil que un tingui informació privada sobre la seva pròpia salut (de fet el progrés tecnològic i mèdic del qual parla Mas-Colell, sembla obra de la funció empresarial de Kizner que soluciona la selecció adversa, una falla de mercat):

En efecte, si les pòlisses estan disponibles a les primes justificades ex ante, és a dir, a les que corresponen a les probabilitats conegudes (de fet o per disciplina) per l’assegurador, aleshores les primes seran massa cares per als ciutadans que saben que tenen estats de salut favorables i molt atractives per als qui saben que tenen estats de salut desfavorables. Els primers s’abstindran, per tant, de participar en el mercat. Las cosa va més enllà. Que la informació sigui en principi obtenible fa que, en el fons no importi si els ciutadans saben o no saben, de fet, la seva condició de salut. L’assegurador haurà de comptar amb el fet que, envers els preus justificats ex ante, es produirà l’abstenció que acabem de descriure. Per tant, caldrà que anticipi que la composició dels seus clients és més desfavorable i, en consqüència, haurà d’augmenar la prima. No desenvoluparem la ben coneguda conseqüència d’aquesta questió (vegeu Rothchild i Stiglitz 1976)…

En un futur pròxim, en una següent entrada analitzarem críticament aquest argument de Mas-Colell.

 

 

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s