Seguros de salud, Mas-Colell y el argumento liberal-llibertario (I)

“The mathematical prerequisites for use of the book are basic knowledge of calculus, some familiarity with linear algebra and a grasp of the elementary aspects of probability”

MAS-COLELL, ANDREU, MICHAEL DENNIS WHINSTON, AND JERRY R. GREEN. MICROECONOMIC THEORY

En 1994 se nos regaló la creación de un libro ‘ANÀLISI ECONÒMICA DE LA SANITAT’ patrocinado por la administración sanitaria de Cataluña, que es una recolección de escritos por una serie de autores, entre ellos Andreu Mas-Colell, Xavier Freixes y Joseph Stiglitz. Todos los escritos se desarrollan alrededor de la economía de la salud, aunque hay otros que vierten de forma más general sobre la cuestión del Estado del Bienestar.

Mas-Colell (PhD, University of Minnesota, 1974), es actualmente consejero de Economía y Conocimiento de la Generalitat de Cataluña, ha sido un investigador muy prolífico, la mayoría de sus contribuciones giran alrededor del equilibrio neowalrasiano. Mas-Colell ha sido professor a Harvard, Berkley y ahora lo es de la Universidad Pompeu Fabra (en excedencia). Fue editor de Econometrica entre 1988 y 1992, una de las revistas más importantes de economía a nivel mundial y fundador de la Barcelona Graduate School of Economics. Es fellow de la Econometric society y fue su presidente en 1993. La publicación del libro mencionado, justamente fe un año antes que Mas-Colell publicara, junto con otros dos autores, su magnum opus, el libro que se convertiría en el manual de microeconomía de referencia mundial: MICROECONOMIC THEORY, del cual la cita inicial de esta entrada es un chiste de mal gusto. Recientemente, la University of Chicago le ha otorgado un doctorado honoris causa.

El argumento libertario y la critica de Mas-Colell

El escrito de Mas-Colell en la obra mencionada tiene por título: ‘Sobre el carácter obligatorio y universal del seguro de salud’ [versión en catalan y una traducción no profesional al castellano], versa en especial sobre lo que él llama el argumento libertario (de libertarian en los EE.UU), de como no es exitoso y que remedios hay, casi siempre, des de un criterio de eficiencia.

Según define Mas-Colell, el argumento libertario consiste en:

Reducida a lo esencial, la posición libertaria mantendrá que una póliza de seguro médico sería como cualquier otra mercancía comerciable en mercados competitivos. Los agentes económicos son libres y soberanos para adquirirla. Si así lo hacen, quedan cubiertos en caso de crisis de salud, y al contrario si no lo hacen. Pero, para el libertario, esto no debería ser motivo de preocupación social. La enfermedad es un acto de Dios sobre el cual no se le puede hacer nada a priori y los gastos médicos son una elección consciente y meditada de un sujeto económico que ya sabía que tendría que asumir las consecuencias de la no adquisición de seguro médico en la eventualidad de enfermedad.

Mas-Colell cree que el argumento libertario es especialmente problemático por la dificultad de contratar un seguro ex ante (previamente a la resolución de incertidumbre).

Mas-Colell, empieza exponiendo un modelo simplificado de un mercado competitivo de seguros médicos y ver cuales son las condiciones de eficiencia:

Como el teórico es muy libre de hacer sus hipótesis, supondré, en consecuencia, que nos concierne una colectividad formada por individuos de idéntico nivel de riqueza y de renta. Para no introducir diferencias de forma indirecta, supondré además que los miembros de la sociedad son idénticos ex ante, es decir, antes de la resolución de incertidumbre. Ex post, es decir, después de la resolución de incertidumbre, los diferentes individuos, pueden, sin embargo, exhibir diferentes grados de salud.

Un modelo formal de simplicidad extrema podría ser el siguiente. Tenemos dos periodos, t = 1 y t = 2. Hay dos estados personales de salud: buena (b) y mala (m). El estado de salud se conoce al principio del segundo periodo. La probabilidad de ponerse enfermo es 0 < α < 1, y es independiente entre los diferentes individuos. Suponiendo que la población es suficientemente numerosa para la aplicación de la ley de los grandes números, sigue que al principio del periodo 2 una fracción α de la población necesitará atención médica. Para simplificar, supondré que hay un tratamiento médico disponible solo a dos niveles: o este se aplica o no se aplica. El coste de aplicación es c > 0 y, en principio, los enfermos pueden recibirlo o no. A fin de concentrarme en el problema que ahora nos interesa, supondré que además, que el estado de salud es suficientemente penoso, o que c > 0 es suficientemente bajo para que cualquier asignación eficiente de recursos implique que todos los enfermos reciben el tratamiento .

Bajo las hipótesis anteriores hay una sola asignación social de los recursos que sea eficiente y preserve la igualdad entre los agentes económicos (es decir, que no implique redistribuciones de riqueza). La podemos describir de la manera siguiente. En primer lugar todos los enfermos serán atendidos, a uno coste total de αc. En segundo lugar, a cada agente se le asignará el mismo esquema de pago/subsidios (tb,tm) donde la cantidad tb es interpretada como la cantidad que se tiene que pagar (si tb < 0) o recibir (si tb > 0) si el estado de salud es bueno y, similarmente, la cantidad tm es interpretada como la cantidad que se tiene que pagar (si tm < 0) o recibir (si tm > 0) si el estado de salud es malo (y se recibe tratamiento médico). Estas cantidades tienen que cumplir que tb + tm = -αc, a fin de financiar el sistema sanitario. Sujeto a esa condición, los valores de tb, tm  se determinarán por las condiciones habituales de eficiencia (es decir, igualando las utilidades marginales de la renta en los dos estados). Bajo las condiciones normales del problema siempre tendremos tb < 0 (es decir, en caso de buena salud se paga). En cuanto a tm es posible que tm < 0 (también se paga cuando se está enfermo) pero también que tm > 0 (es decir, además del tratamiento médico se reciba un subsidio). Este esquema de pagos/subsidios tiene la interpretación natural de un seguro de salud: todos los ciudadanos, que son idénticos, pagan una prima -tb con independencia de su estado de salud (es decir, pagada en la práctica antes que se conozca el estado de salud) y, en caso de enfermedad reciben tratamiento médico y la cantidad tb-tm (típicamente una cantidad no negativa). A este arreglo, que de ahora en adelante centrará nuestra atención, lo llamaré la cobertura universal eficiente..

El problema para el libertario consisten en la creciente dificultad de contratar ex ante y si el mercado intenta actuar bajo los criterios (de eficiencia) expuestos por Mas-Colell en la cita anterior para evitar la crítica, Mas-Colell comenta que habrá problemas de selección adversa. Aunque el problema de la selección adversa es de grran interés, avaluaremos la crítica inicial de Mas-Colell a la posición libertaria (en una futura entrada) en sus propios méritos, especialmente si el problema de la selección adversa solo se da cuando el mercado intenta evitar la crítica de Mas-Colell operando bajo las condiciones previamente especificadas.

Un seguro de salud, como todo seguro, debe su virtualidad a la posibilidad de ser adquirida antes de que en el lenguaje técnico llamaremos la resolución de incertidumbre. Por ejemplo, es evidente, tanto para el teórico libertario como para nosotros, que cuando se ha desarrollado una condición de hipertensión ya no es el momento de pretender adquirir un seguro de salud a primas razonables. Es decir -repitiendo el argumento de más arriba- con una población homogénea, la eficiencia económica requiere que el momento de decisión para el acto asegurador se dé cuando los agentes económicos aún son iguales ex ante y la separación entre favorecidos por la fortuna aún no haya empezado.

Pero es aquí precisamente donde hay el problema y la dificultad, para mí decisiva, del planteamiento libertario. Es dudoso que esta posibilidad de un momento original e indiferenciable haya existido nunca, pero el que es seguro es que el progreso de la tecnología y la ciencia medica hace que, cada vez más, este hipotético momento original de igualdad ex ante se retraiga al tiempo que precede el nacimiento. Nos acercamos al día en que seremos un libro abierto cuando nacemos, el día en que, por ejemplo, el análisis de una célula al nacer, o en estado fetal, proporcionará una radiografía mucho más precisa de la categoría de riesgo a la que pertenecemos. O mejor decir, en que tal examinación tendrá la posibilidad de catalogarnos en categorías de riesgo muy diferentes desde el instante mismo, o antes, de llegar al mundo. A mi me parece que este avance del conocimiento científico y de la tecnología es imparable y que pretender ponerle barreras sería una tarea de suma futilidad.

Cabe subrayar ese punto porque tiene una importancia fundamental: en las condiciones descritas más arriba la provisión vía mercados de servicios sanitarios no podía conseguir la cobertura universal eficiente (en particular, en el nuestro caso de una población homogénea) porque el hecho que los individuos en el momento de asegurarse ya son diferentes. En esta circunstancia quien pertenezca a las categorías desfavorables terminará pagando más y el resultado final no será, por lo tanto, la cobertura universal eficiente (podrá suceder que, aún así, los enfermos reciban tratamiento médico simplemente porque ellos mismos se lo pagan ex post, pero es evidente que este sistema de financiamiento se aleja mucho de la eficiencia ex ante, que es la que cuenta).

Para Mas-Colell, la solución es un seguro público obligatorio, que podría imponer la cobertura universal eficiente y a la vez hacer uso de la información adicional que revelan los avances tecnológicos y médicos.

La crítica de MAS-COLELL VS la selección adversa, no nos confundamos.

El argumento de Mas-Colell tiene a ver con la creciente dificultad de contratación ex ante, las aseguradoras cobrarán primas diferentes del modelo con la población homogénea (que es como aparenta una población si no se conocen las diferencias de riesgo entre individuos), la aseguradora tiene “demasiada” información y al cobrar primas diferentes no tiene porqué dar-se la cobertura universal eficiente: “En resumen: la disponibilidad, todo y en principio, de la información destruye la posibilidad de la cobertura universal eficiente”. El problema de la selección adversa es justo al contrario, para que esta se dé, es necesaria la existencia de información asimétrica, el comprador del seguro tiene que saber más sobre su salud que la aseguradora. Aún así, nos encontramos con esto: “He de advertir que el problema de información que estoy discutiendo es bien conocido en la literatura bajo el nombre del problema de la selección adversa, y la tesis que estoy manteniendo, es al fin y al cabo, que el progreso técnico está  agravando aceleradamentee este problema y lo está convirtiendo en un problema (por no decir el problema) de relevancia central en el análisis económico de la salud”.

STIGLITZ I ROTHSCHILD (1976)

STIGLITZ I ROTHSCHILD (1976)

Supongamos, de buena fe (sin acusar a Mas-Colell de error), que se refiere a si las compañías de seguros intentaran solucionar el problema que el menciona inicialmente, con precios sin discriminar por riesgo (como si no conocieran las diferencias de riesgo entre individuos, ignoran esta información) entonces se da selección adversa. No es el caso que el progreso tecnológico acentuara el problema directamente, al contrario, debería desaparecer ya que cada vez será más difícil que uno tenga información privada sobre su propia salud (de hecho el progreso tecnológico y medico del que habla Mas-Colell, parece obra de la función empresarial a la Kizner que soluciona la selección adversa, una falla de mercado):

En efecto, si las pólizas están disponibles a las primas justificadas ex ante, es a decir, a las que corresponden a las probabilidades conocidas (de hecho o por disciplina) por el asegurador, entonces las primas van a ser demasiado caras para los ciudadanos que saben que tienen estados de salud favorables y muy atractivas para los que saben que tiene estados de salud desfavorables. Los primeros se abstendrán, por tanto, de participar en el mercado. La cosa va más allá. Que la información sea en principio obtenible hace que, en el fondo, no importa si los ciudadanos saben o no saben, de hecho, su condición de salud. El asegurador deberá de contar con el hecho que, con los precios justificados ex ante, se producirá la abstención que acabamos de describir. Por tanto, hará falta que anticipe que la composición de sus clientes es desfavorable y, en consecuencia, deberá aumentar la prima. No desarrollaremos el bien conocido análisis de esta cuestión (ver Rothchild y Stiglitz 1976)…

En un futuro próximo, en una siguiente entrada, analizaremos críticamente este argumento de Mas-Colell.

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